پرونده مرگ خاموش

شاید نتوان با دلیل و مدرک ثابت کرد که کار نظارت سخت ترین و پرخطرترین شغل است. اما بی شک می توان با اندک تاملی حکم داد که این حرفه عجیب ترین شغل است. عجیب از دو جانب، اول آنکه اکثریت قریب به اتفاق مهندسین ناظر در هنگام دریافت پروانه اشتغال خود هیچ گونه آموزش و کسب اطلاعی از عمق و وسعت اختیارات و به تبع آن مسوولیت های خود پیدا نمی کنند، دوم، حوادثی که احتمال وقوع آن در یک ساختمان وجود دارد نامتناهی است و مسوولیت پاسخگویی نسبت به تمام آنها به گردن مهندس ناظر نهاده شده است. مطابق قانون ،مهندس ناظر ضامن ساختمان تحت نظارتش در تمام مدت بهره برداری آن خواهد بود. از باب قیاس با یک شرکت بیمه، وقتی بیمه گر چیزی را بیمه می کند قراردادی دارای زمانی معین و جهت مواردی مشخص از نوع حوادث منعقد می گردد. اما بشنوید از مهندسین ناظر نگون بخت، ضمانت آنها برای ساختمان، طول عمر مفید ساختمان است که هیچ کجا تعریف نشده چه مدت است؟ و تمام حوادثی که در آن ساختمان احتمال وقوع آن می رود، بدون تعریف هیچ حد و مرزی، صرفاً اگر بتوان آن را به نحوی به اشکالات ساخت مرتبط کرد گریبان مهندس ناظر را را خواهند گرفت. با توصیفات فوق از وضعیت قانونی مهندس ناظر، در نظر آورید وضعیت ساخت و ساز در تهران را که سرآمد شهرهای میهن عزیزمان است. از برکت تدبیر و درایت مدیران سازمان نظام مهندسی از بدو تاسیس آن تا به امروز که اکثراً دست بر قضا از مدیران برجسته کشور هم بوده اند، امروزه تمامی صنوف از پزشکان گرفته تا میوه فروشان در امر ساخت و ساز شهری دخیل اند و هر یک بسته به شغل و تجربیات شخصی شان آیین نامه ای مجزا جهت ساخت و ساز دارند و تنها قشری که حداقل دخالت را در ساخت و ساز شهری دارند همانا مهندسین ساختمان اند. در این میان عده ای بر این عقیده اند که قبول کار نظارت نوعی دیوانگی است. گروهی دیگر شرایط را این طور تحلیل می کنند که عده ای توطئه گر که از مهندسین ساختمان کینه به دل داشته اند از روز اول این شغل را تعریف کرده اند تا به مرور مهندسین ساختمان را به قهقرا ببرند و کار نظارت اساساً شغل نیست بلکه نوعی تله است. به هر ترتیب و با هر تحلیلی با شرایط موجود حاکم بر کارهای عمرانی عده قابل توجهی از مهندسین ساختمان از حرفه نظارت ارتزاق می کنند و منطقی ترین راه این است که با وجود خلاء شدید آموزشی حاکم بر این حرفه، در احوال همکاران خود که در این کسوت گرفتار حوادث شده اند نیک اندیشه کنند و از ایشان درس بگیرند تا با یاری خدا هم مهندسین کمتری از این حوادث دچار آسیب شوند و هم عموم جامعه از شر حوادث ساختمانی دردناک در امان بمانند. پس از این مقدمه طولانی اما لازم، می پردازم به شرح پرونده شماره سه. پرونده ای بسیار عجیب که باور آن برای هر شنونده ای سخت است. سلسله ای از حوادث به گونه ای غریب دست به دست هم می دهند تا به مرگ خاموش یک جوان بیست ساله منجر شوند. سایت پلان (خلاصه پرونده) مکان: یکی از مناطق شمالی شهر تهران زمان: زمستان 89 تلفات و خسارات: مرگ یک جوان بیست ساله متهمین و مقصرین طبق رای بازرس وزارت کار : سازنده 30%، مالک آپارتمان 20% ، مهندس ناظر گاز 40% ، مهندس ناظر ساختمان 10% پلان کلی (شرح حادثه) محل حادثه ساختمانی است 9 واحدی که سازنده آن در سال 86، ساخت آن را تکمیل کرده، گزارش تایید مهندس ناظر گاز را اخذ نموده، برگ سبز اتمام را از مهندس ناظر ساختمان در یافت کرده و در نهایت گواهی پایانکار ساختمان را از شهرداری منطقه دریافت نموده است. در نهایت وی در همان سال اقدام به فروش واحدها می نماید. در طبقه آخر یک سوئیت کوچک 40 متری موجود است. خریدار واحد مذکور خانواده ای است که یک پسر 20 ساله دارند. پسر که تمایل به زندگی مستقل دارد، خانواده اش را متقاعد نموده است که آن واحد را خریداری نموده، در اختیار وی قرار دهند تا جدا از خانواده، به تنهایی در آن زندگی کند. اما بپردازیم به سیستم گرمایش آن آپارتمان. گرمایش آپارتمان مذکور توسط پکیج و رادیاتور تامین می شود. به دلیل کمبود جا درآن آپارتمان نقلی و تبعاً عدم امکان تعبیه پکیچ در فضای باز (بالکن) و یا تعبیه دودکش حجیم استاندارد، سازنده کمال استفاده را از پیشرفت تکنولوژی می نماید و اقدام به نصب یک دستگاه پکیج فن دار می کند. اساس کار پکیج های فن دار وابسته به یک دودکش دو جداره است. فن(هواکش) هوای مورد نیاز احتراق را از جداره بیرونی می مکد و دود حاصله از جداره داخلی خارج می شود. به این ترتیب یک دودکش دو جداره کوچک که از نمای ساختمان بیرون می آید کار سازنده را بی اندازه آسان می کند. نکته دیگری که مورد اهمیت است دریچه ای است به نام دریچه تبادل هوا که در یکی از دیوار های آپارتمان که به هوای آزاد دسترسی دارد تعبیه می گردد. دلیل الزام این دریچه تامین هوای مورد نیاز جهت احتراق پکیج است تا اکسیژن محدود آپارتمان جهت سوخت پکیج مصرف نشود و هوای مورد نیاز احتراق پکیج از این محل تامین شود. برای پکیچ های معمولی تعبیه این دریچه الزامی است، اما در آن زمان پکیج های فن دار با توجه به پیش بینی تامین هوای مربوطه از طریق فن(هواکش)، نیاز به تعبیه دریچه تبادل هوا را نیز مرتفع می کرد. در حقیقت ناظران گاز پذیرفته بودند که این نوع پکیچ ها نیازی به آن دریچه نخواهند داشت. در این ساختمان نیز طبق عرف، ناظر گاز در گزارش خود با ذکر فن دار بودن پکیچ و ثبت شماره سریال آن در گزارش اش چندان حساسیتی به دریچه تبادل هوا نشان نمی دهد و سیستم گرمایش ساختمان را تایید می نماید. متعاقباً مهندس ناظر نیز بدون توجه به کلیه مسائل نازک کاری از جمله سیستم گرمایش، برگه سبز تایید اتمام عملیات را مهر و امضا می نماید. لازم به یادآوری ست که عموم مهندسین ناظر، مطابق عرف، کار نظارت را مختص گودبرداری و اجرای سازه و کنترل ابعاد ساختمان می دانند و اساساً به ذهن شان هم خطور نمی کند که مطابق قانون مسوولیت بررسی سیستم گرمایش ساختمان و سایر عملیات نازک کاری نیز برعهده آنها است. روز حادثه فرا می رسد. خانواده آن جوان که ساعت ها از فرزند خود بی خبر اند، نگران و دلواپس خود را به آپارتمان می رسانند تا مگر سر نخی از او بیابند. زنگ آیفون را کسی جواب نمی دهد. خانواده جوان خود را به پشت در آپارتمان می رسانند. با نگرانی به در می کوبند ظاهراً کسی نیست. ولی صدایی از داخل شنیده می شود. خوب گوش می کنند. صدای شرشر آب به گوش می رسد. نگرانی شان تشدید می شود. حالا دیگر همسایه ها هم جمع شده اند. سراسیمه در را می شکنند. چیزی دیده نمی شود. بخار آب تمام آپارتمان را فرا گرفته است. پس از باز کردن پنجره ها، بستن شیرآب گرم و کم شدن بخار، جسم بی جان فرزند خود را بر روی تخت خواب پیدا می کنند. جسد خشک شده است یعنی چندین ساعت از مرگ او می گذرد. تصویر دردناکی است. خانواده جوان شیون می کنند. همسایه ها متاثر، مات و مبهوت ایستاده اند. چه شده است؟ چه چیزی باعث این مرگ دردناک شده است؟. پس از دقایقی ماموران اورژانس و پلیس به صحنه حادثه می رسند. مرگ جوان تایید می شود. گزارش ماموران پلیس به مراجع قضایی ارسال می شود. پزشکی قانونی علت مرگ را خفگی بر اثر کمبود اکسیژن اعلام می کند. با شکایت اولیای دم از سازنده ساختمان پرونده به جریان می افتد. قاضی یکی از بازرسان وزارت کار را مامور بررسی تخصصی پرونده می نماید. با بررسی صحنه حادثه و شواهد موجود علل و عوامل حادثه کشف و گزارش داده می شوند. پکیج فن دار آپارتمان پس از مدتی دچار نقص شده بود به نحوی که تعویض آن به صرفه تر از تعمیر تمام می شد. لذا مالک آپارتمان اقدام به خرید یک پکیج نو البته از نوع معمولی(بدون فن) نمود. همچنین شیر آب گرم هرز گرد شده بود یعنی وقتی از حدی بیشتر سفت می شد مغزی آن از جای خود خارج و دوباره آب باز می شد. در روز حادثه پسر جوان با سر درد مختصری وارد آپارتمان شد. آبی به سر و صورتش زد. پس از خوردن قرص سردرد روی تخت دراز کشید و به خواب رفت. در این زمان شیر آب گرم در اثر نقصی که داشت دچار نشتی و به مرور، جاری شدن آب گرم می شود. در نتیجه پکیج روشن و همزمان با کار کردن آن، اکسیژن هوا صرف احتراق می شود و آن پسر جوان پس از 16 ساعت احتراق بی وقفه مشعل پکیج، دچار خفگی و مرگ می شود. در هنگام تحقیق، بازرس وزارت کار مهندس ناظر گاز را احضار و از او می پرسد آیا می توان احتمال داد که پکیج فن دار دچار خرابی شود و مالک غیر متخصص به جای آن یک پکیج معمولی خریداری کند؟ ناظر گاز تایید می نماید. در نتیجه به دلیل عدم تاکید بر اجرای دریچه تبادل هوا، با توجه به ارتباط مستقیم تخصص اش با حادثه 40 % محکومیت می گیرد. از طرف دیگر مهندس ناظر که خود را کاملاً مبرا می دانست مورد سوال قرار می گیرد. آیا با مشاهده عدم وجود دریچه تبادل هوا این اختیار قانونی را داشتی که از صدور پایانکار جلوگیری کنی و تایید برگ سبز را منوط به تعبیه دریچه تبادل هوا نمایی؟ وی جوابی جز تایید نمی یابد. در نتیجه او نیز 10 % محکومیت دریافت می کند. نکات حیاتی برای مهندسین ناظر : با ابراز کمال تاثر و همدردی با کسانی که در این گونه حوادث ساختمانی آسیب می بینند باید به مهندسین محترم ناظر یادآوری نمود که هیچ حد و مرزی برای این دست حوادث تعیین نشده است و چه بسا حوادثی در یک ساختمان اتفاق بیفتد که هیچ ذهنی نتواند وقوع آن را پیش بینی کند. لذا عقل سلیم حکم می کند به هیچ وجه بدون داشتن بیمه مسوولیت حرفه ای کار نظارت قبول نکنیم و اگر از سال های قبل کار های نظارت اتمام یافته داریم نسبت به پوشش بیمه ای سال های گذشته نیز اقدام کنیم. مهندسین ناظر نهایت دقت را داشته باشند که قبول کردن نظارت یک ساختمان یعنی پذیرفتن مسوولیت کلیه عملیات مورد اجرا در آن ساختمان پس اینکه بگوییم من تخصص گاز یا برق یا سایر رشته های مورد اجرا در ساختمان را ندارم در هیچ دادگاهی پذیرفته نمی شود. لذا کسانی که نسبت به قبول مسوولیت کار تک ناظره اقدام می کنند مد نظر داشته باشند علی رغم اینکه حق الزحمه یکی از چهار ناظر (برق، مکانیک، معماری و عمران) را دریافت می کنند لیکن از نظر قانون مسوولیت هر چهار ناظر را بر عهده می گیرند پس باید اطلاعات فنی خود را در رشته های دیگر نیز تقویت نمایند تا بتوانند از حوادثی این چنین دردناک حتی الامکان جلوگیری نمایند. تهیه مدارک، مشاوره حقوقی و راهنمایی: مهندس کامیار میررضوی تدوین و نگارش: مهندس ابوالفضل مشایخی با تشکر از موسسه تحقیق و توسعه گام