مقصر حادثه برخورد قطارها کیست؟

حادثه دل خراش برخورد دو قطار در هفت خوان سمنان آن چنان شوک آور بود که دل همه ایرانیان را به درد آورد و آخر هفته گذشته را که بعد از حادثه تروریستی در حله عراق به اندازه کافی غمبار بود، غمبارتر کرد. بنا به اعلام مقامات رسمی راه آهن شرح حادثه به این صورت بوده که قطار تبریز-مشهد که به سمت مشهد در حال حرکت بود به علت نقص فنی در محدوده ی ایستگاه هفت خوان در استان سمنان متوقف می شود. بعد از اعلام این خرابی و توقف مسئول کنترل خط حرکت سایر قطارها در این خط را متوقف می کند تا به وضعیت قطار تبریز-مشهد رسیدگی شود. در این فاصله نوبت مسئول کنترل عوض می شود و مسئول کنترل جدید با این خیال که قرمز بودن چراغ اجازه ی عبور و مرور لابد به علت خرابی های مکرر و مسبوق به سابقه ی سیستم علائم و هشدارهاست، به قطار سمنان-مشهد اجازه حرکت را می دهد. به این ترتیب قطار سمنان از پشت با قطار تبریز برخورد می کند که این برخورد باعث واژگونی و آتش سوزی 3 واگن از قطار تبریز- مشهد می شود و طی آن49 نفر کشته و بیش از 100نفر هم زخمی شدند. گرچه این گزارش در پی علت یابی دقیق و نهایی این حادثه نیست و انجام این کار را به مراجع قانونی و فنی ذی صلاح وامی گذارد، اما بر اساس اظهارنظر متخصصین حوزه ی ریلی نکاتی وجود دارد که مدنظر قرار دادنشان به در ک علل این حادثه کمک می کنند. سامانه کنترل خودکار توقف قطارها استقرار سیستم ATC و CTC در مسیر مشهد-تهران که پرترافیک ترین مسیر راه آهن ایران محسوب می شود (عبور 90 رام قطار در 24 ساعت) مهم ترین اقدام دوره ی جدید وزارت راه و شهرسازی در حوزه ی حمل ونقل ریلی محسوب می شد که در آقای وزیر در مصاحبه ها همیشه باافتخار از آن سخن می گفت. سیستم Automatic Train Control یا ATC سامانه ای است که برای کنترل خودکار توقف قطارها و مدیریت هوشمند ترافیک در خطوط راه آهن به کار می رود و با استفاده از آن می توان سرعت قطارها و ظرفیت خطوط را به همراه تضمین ایمنی بالا برد. حادثه ی هفت خوان اما نشان داد استقرار سیستم فوق در مسیر تهران-مشهد به گونه ای بوده که نه تنها نتوانسته اهداف فوق را محقق کند بلکه بنا به اظهار دست اندرکاران این حوزه باعث اختلال در سیستم قدیمی کنترل که بر بنای عامل انسانی بود هم شده است؛ چراکه قرار بود با استقرار این سامانه میزان دخالت عامل انسانی در کنترل ترافیک به حداقل برسد ولی میزان خطای این سیستم از ابتدای مدت بهره برداری اش تاکنون آن چنان بالا بوده که عملاً اعتماد به آن را از بین برده است (2490 مورد خرابی در 9 ماه گذشته) و از سوی دیگر مانع از به عهده گرفتن مسئولیت کامل نظارت و کنترل ترافیک از سوی عامل انسانی شده است. نتیجه اختلال در ایمنی و نظارت است. حالا باید از آقای آخوندی پرسید آیا آن زمان که استقرار این سیستم را به عنوان معدود دستاوردهای دوران وزارتشان در حوزه ی ریلی اعلام می کردند از نقایص و کمبودهای شدید سیستم نصب شده اطلاعی داشته اند یا خیر؟ ضعف و فرسودگی زیرساخت های ریلی ازجمله عللی که باعث شده سیستم ATC نصب شده نتواند به درستی کار کند ضعف و فرسودگی زیرساخت های ریلی است. طبق اظهارنظر متخصصان قطعی های برق و خرابی ژنراتور کمکی، شکستگی ریل در بلاک ها دزدی کابل باعث قطعی سیستم های الکترونیک کنترل و ایمنی می شوند. بروز 7789 مورد خرابی علائم هشداردهنده فقط در مسیر تهران-مشهد طی 9 ماه گذشته شاهد دیگری از ضعف و خرابی زیرساخت های حیاتی در این حوزه است که ارتباط مستقیم با ایمنی و جان مسافران دارد. این ضعف های زیرساختی براثر سال ها بی توجهی دولت در سرمایه گذاری در این حوزه به وجود آمده است. حوزه ای که برعکس صنعت هوانوردی چندان محتاج به خارج نبوده و بهانه ی تحریم ها در بی توجهی به آن به کار نمی آید. وضعیت نامناسب نیروی انسانی شاغل نکته بعدی که تقریباً همه ی بدنه ی فعالان حوزه ی ریلی به آن اشاره می کنند وضعیت نیروی انسانی شاغل در راه آهن است. عدم تعادل بین مسئولیت و حقوق دریافتی، عدم و جود امنیت شغلی بعد از خصوصی سازی ها، تبعیض در حقوق و مزایا و کافی نبودن حقوق باعث شده کارکنان زحمت کش راه آهن و به خصوص کسانی که در بخش های پراسترس و حساسی مثل کنترل و ایمنی کار می کنند از آرامش، تمرکز ذهنی و انگیزه های لازم برای انجام وظایفشان به بهترین نحو برخوردار نباشند. این در حالی است که بین دریافتی مدیران ستادی راه آهن و کارکنان بدنه راه آهن اختلاف زیادی وجود دارد. پورسیدآقایی مدیرعامل مستعفی راه آهن جمهوری اسلامی ایران در گزارش ابتدایی خود از علل حادثه ضمن اعلام خطای انسانی به عنوان علت نهایی نکاتی را ذکر کردند که جای تأمل بسیار دارد. ازجمله اینکه قطار تبریز- مشهد به علت یخ زدگی سیستم ترمز مجبور به توقف شده بود؛ اما سؤال این است که چرا باید ترمزهای قطار به علت سرما یخ بزند؟ در حالت عادی سامانه ترمز قطار مثل سایر ترمزهای وسایل نقلیه حتی خودروی شخصی من و شما نباید یخ بزند. اگر ترمز قطار نقصی داشته چرا قبل از حرکت و یا در ایستگاه قبل مورد بازرسی و تعمیر قرار نگرفته است؟ نکته دیگر در گزارش آقای پور سید آقایی این بود که به علت تعویض نوبت مأمور کنترل، مأمور جدید از علت قرمز بودن چراغ ّ ها بی اطلاع بوده است. این در حالی است که روند معمول انجام کار باید به نحوی باشد که هرگونه اتفاقی که در خط می افتد به صورت مکتوب در نرم افزار اپراتور ثبت و به مقامات بالاتر گزارش داده شود، پس چگونه ممکن است مأمور جدید کنترل از اتفاقات ساعات گذشته بی خبر باشد؟ توجیه دیگر در گزارش های اولیه به سرمای هوا اشاره می کنند، این در حالی است که قاعدتاً هیچ کدام از سیستم ّ های قطار و همچنین کنترل ترافیک و علائم هشداردهنده نباید براثر سرما مختل شوند. اینکه سرمای هوا چگونه باعث اختلال در ارتباطات الکترونیکی شده، سؤالی است که پاسخش را مسئولان راه آهن باید بدهند! کیفیت مدیریت بحران فیلم ها و گزارش های اولیه حاکی از آن است که آتش سوزی شدید همراه با دود غلیظ باعث اکثر مرگ ومیرها شده است. سؤال این است که چرا برخلاف استانداردهای موجود واگن ها و وسایل داخلشان از متریالی ساخته شده اند که به این سرعت و شدت مشتعل می شوند و فرصت هیچ گونه عکس العمل و فرار را به مسافران نمی دهند؟ کیفیت مدیریت بحران در این حادثه هم نشان داد مسئولان در این بخش هم نمره قبولی نمی گیرند. بر اساس اظهارات بازماندگان و برخلاف اظهارنظر مسئولان نیروهای امدادی خیلی دیر و نا مجهز به محل حادثه رسیده اند، به طوری که حادثه در حوالی 7 صبح اتفاق افتاده و نیروهای امدادی درحالی که از تجهیزات و آمادگی کافی هم برخوردار نبودند حوالی 10 صبح به محل حادثه رسیده اند. نبود جاده ی دسترسی مناسب که می بایست در طول سال های دراز گذشته ایجاد می شده ازجمله علل تأخیر در امدادرسانی بوده است. در هر علت یابی حادثه ای چندین سطح وجود دارد. ابتدایی ترین سطح عوامل انسانی مستقیم است که معمولاً در کشور ما میل شدیدی وجود دارد که همه ی حوادث به همین سطح ارجاع داده شوند و بعد از اعلام تقصیر و مجازات خردترین عامل مانند لوکوموتیو ران یا رئیس قطار یا مأمور کنترل پرونده را مختومه کنند تا حادثه ی بعدی. این بار هم گویا قرار است همان اتفاق بیفتد و یک یا چند کارمند جزء سپر بلای دیگران شوند. اما می دانیم در بروز هر حادثه ای سطوح دیگری از علل درگیرند. بروز یک رفتار ناایمن از سوی یک کارمند معلول علل سازمانی و مدیریتی متعددی است. برخورد با دم دستی ترین معلول شاید مدیران ارشد را از دام مهلکه فعلی برهاند اما مسلماً با باقی ماندن مشکلات ساختاری و مدیریتی در سازمان در آینده جان عده ی دیگری از مردم در مهلکه بی تدبیری از بین خواهد رفت.